入会者ご本人記入欄。 ボランティアをお願いできる方もこのフォームでご連絡下さい。
・お名前：
・フリガナ：
・ご住所：〒
・性別： 男性 女性 ・年齢： 歳
・ＴＥＬ：
・FAX：
・メールアドレス：
ご協力いただける項目があれば を選択、チェックマークを入れ、ご返信ください。 渋谷佳孝後援会に入会する。 紹介したい方がいる。 紹介したい方がいるので、追加の資料をほしい。（必要部数はメッセージ欄へ） ボランティアのお手伝いができる 大宮区の親戚、友人、知人にリーフレットを配布できる。 室外用または室内用ポスターを貼れる。 「渋谷佳孝」の後援会看板を設置できる。 メッセージ・ご要望をお寄せ下さい。 あたたかい応援メッセージお待ちしています。
「大宮区」在住の方をぜひご紹介ください。 東町、天沼町、大成町１〜３丁目、大原６・７丁目、上小町、吉敷町、北袋町、櫛引町１丁目、 桜木町、 下町、寿能町、浅間町、高鼻町、大門町、土手町、仲町、錦町、堀の内町、三橋１〜４丁目、宮町。 紹介者様との間柄：家族 親戚 知人 ・お名前：